国立大学法人 群馬大学 TEL 027-220-7010

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「群馬大学基金」寄附申込フォーム

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FAX番号
  例 xxx-xxx-xxxx(半角数字)
E-mail (半角英数字)
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*群馬大学からの
受付確認メールを
   
寄附口数
  1口あたり となります。
  ※数値(整数・半角数字)のみ入力してください(口数に合わない場合は入力不要です)
*寄附金額(円)
  ※数値(整数・半角数字)のみ入力してください
*寄附目的
(1つのみお選びください)



*氏名の公表    
*寄附金額の公表    
  群馬大学広報誌等に掲載する場合があります。
  本ホームページの寄附者名簿に寄附金額は掲載しません。
*これまでに本基金事業に
寄附したことが
   
  重粒子線治療基金も含みます。
通信欄
(群馬大学へのメッセージ)
※本学所定の「振込用紙」をお持ちの方は「振込用紙不要」と記載してください。
※ メッセージを入力される場合100文字程度以内でお願いします。

メッセージを群馬大学基金ホームページや広報誌に掲載を計画していますが、その際は掲載してもよろしいですか?




    
その他
分割でご寄附をされる場合は、時期と金額をお知らせ願います。その時期に振込用紙をお送りいたします。なお、物品による寄附の場合はお問合せ先にご連絡ください。
本件お問合せ先
国立大学法人群馬大学総務部総務課広報係
住 所  : 〒371-8510 群馬県前橋市荒牧町四丁目2番地
TEL  : 027-220-7010・7011・7018
FAX  : 027-220-7012
Email: kikin#@#jimu.gunma-u.ac.jp
(※「#@#」を「@」に置き換えてください。)
備  考
お申し込みいただいた方の個人情報は、群馬大学基金の運営および事務手続のみに使用させていただき、他の目的には使用いたしません。 また、群馬大学は、個人情報に関する法令を遵守し、「国立大学法人群馬大学個人情報保護規則」等に基づき、寄附者様の個人情報の適正な管理をいたします。
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